教师姓名（教工号）：

监考时间：  月   日   时  分至   时  分

监考科目：

监考地点：

申请调整原因：

                                       年    月    日

代监考教师姓名（教工号）：

学院意见：

                               教学院长签字：

                                       年    月    日